Генетика

Харьков-Здоровье

 


 
Катастрофы перинатального периода


    Оглавление         < Стр.1           < Стр.2            Стр.3            Стр.4  >          Далее >>   


член.-корр. АМН Украины Е. Я. Гречанина

Межобластной Центр клинической генетики и пренатальной диагностики, Харьков

     Органические ацидемии представляют собой большую группу наследственных болезней, которые вызваны нарушением обмена аминокислот, углеводов, липидов, нарушением функции окисления, а также транспорта электронов в дыхательной цепи. Чаще всего эти заболевания манифестируют в неонатальном периоде, имеют острое течение и требуют немедленной помощи и быстрой постановки диагноза. Все органические ацидемии имеют свой симптомокомплекс, но клинические и биохимические проявления органических ацидемий неспецифичны. (табл.5).

Таблица 5

Дифференциальая диагностика органических ацидемий на основании клинической и биохимической симптоматики (по Ю.Е. Вельтищеву, М.ІІ. Бочкову)
 

 Симптомы >

 

Заболевания

Упор-
ная рвота

Угнете-
ние ЦНС

Судо-
роги

Мышеч-
ная гипото-
ния

Рас-
стройство дыхания

Задержка психомо-
торного развития

Увели-
чение печени

Нару-
шение
стула

Необыч.. запах мочи

Ацидоз

Кетоз

Гипогли-
кемия

Гипер-
аммоние-
мия

Изовалериановая
 ацидемия

+

+

+

  

+

+

  

 

+

+

+

  

 

ß-метилкротонил-
глицинурия

  

+

+

+

  

 

 

 

+

±

±

  

 

Лейциноз

+

+

±

+

+

+

  

 

+

+

+

  

±

МКД поздняя форма

  

 

+

+

 

+

 

 

+

+

+

  

±

МКД неонатальная форма

+

+

  

+

  

 

 

 

 

+

 

 

+

З-гидрокси-3-
метилглютаровая
 ацидемия

+

+

  

+

+

  

+

+

+

+

 

+

±

3-метилглютаконовая ацидемия

  

 

 

+

 

+

±

 

 

±

 

±

±

Глютаровая ацидемия 1 тип

+

+

  

+

 

+

 

 

 

 

 

+

  

Глютаровая ацидемия 2 тип

  

+

+

+

  

 

±

 

+

+

  

+

+

Пропионовая ацидемия

+

+

+

+

+

 

+

 

 

+

+

  

+

Метилмалоновая ацидемия

+

+

  

+

+

+

  

 

 

+

+

  

+

Дефицит средней-цепи. Ацил-КоА дегидрогеназы

+

+

  

+

+

+

  

 

 

+

+

  

+

а-метилацетилацидурия

+

+

  

+

 

 

+

  

 

±

 

+

±

Тирозинемия 1 тип

+

  

 

+

+

+

+

+

+

  

 

 

 

Тирозинемия 3 тип

  

+

+

  

 

+

+

 

 

 

 

 

 

 

МКД - множественный карбоксилазный дефицит

Диагностика этих заболеваний требует сложных методов - определение экскреции органических кислот, энзимов. Но если врач своевременно заподозрит такое нарушение, ограничение белков и соответствующая для разных форм терапия витаминами В6, В12, Н предотвращает инвалидность многих детей.

Проявления органической ацидемии имеют разнообразный характер в разные возрастные сроки (табл.6).

Таблица 6.

Проявления органической ацидемии
 

"Катастрофа неонатального периода"

• Ацидоз (анионовая разность).

• Гипогликемия, гипераммониемия.

• Кетоз и кетонурия.

• Необычный запах.

Тахипное.

• Неврологичные симптоми.

• Нейтропения, анемия, тромбоцитопения.

Задержка развития и частая рвота на первом году жизни:

• Ухудшение состояния в результате инфекции или появление диареи.

• Рвота

• Прогрессирующая задержка психомоторного развития, экстрапирамидные расстройства.

• Ацидоз - обычно наблюдается при обострении, но иногда бывает перемежающимся.

• В анамнезе могут быть указания на непереносимость белков с развитием соответствующей симптоматики.

• Неврологические симптомы при обострении.

Проявления, которые возникают после первого года жизни:

• Эпизоды кетоацидоза после легкого инфекционного заболевания.

• При развитии кетоацидоза могут быть летаргия, судороги или кома.

 

Следует отметить, что причины нєонатальной гипераммониемии различные (табл. 7).

Таблица 7

Причини неонатальной гипераммонемии

 

1. Врожденные нарушения цикла мочевины

2. Ацидемии, которые вызваны органическими кислотами (в частности метилмалоновая ацидурия, пропионацидемия, изовалериановая ацидемия).

3. Другие причины: идиопатическая транзиторная гипераммониемия, гиперкатаболическое состояние, избыточное употребление с пищей белков, тяжелое гепатоцелюллярное заболевание, гемохроматоз новорожденных, инфекция мочевыводящих путей мочевинорассчепляющими микроорганизмами (например Proteus).


Основные признаки этих нарушений отображенные в табл. 8.

Таблица 8

Основные признаки нарушений цикла мочевины

 

1. "Катастрофа неонатального периода", чрезвычайно схожа с сепсисом новорожденных.

•  Судороги, гипертония, рвота, кома, смерть.

•  Значительное повышение концентрации NНЗ (>10 мг/л).

2. Подострое течение заболевания.

•  Повторяющаяся рвота и задержка роста.

•  Интермиттирующая атаксия.

•  Судороги, задержка умственного развития, регрессия общего развития.

3. Проявление заболевания в более позднем детском возрасте.

•  Задержка психомоторного развития.

•  Интермиттирующая атаксия.

•  Рвота, непереносимость белков - в анамнезе плохое питание в периоде новорожденности.

•  Появление выраженных симптомов после легкого течения заболевания.

4. Бессимптомний вариант.

•  Обычно нарушается обмен аминокислот без гипераммониемии.

 

Лечение нарушений цикла мочевины.

• Продолжительная артериовенозная гемофильтрация или гемодиализ.

• Стимуляция анаболизма инфузиями глюкозы в высоких концентрациях + инсулин.

• Интенсивное лечение лихорадки.

• Коррекция дефицита аминокислот для предотвращения вторичного катаболизма.

• Назначение бензойнокислого натрия или фенилбутирата натрия для повышения вывода аммиака альтернативными путями.


Наследственные нарушения обмена аминокислот могут иметь острую симптоматику в неонатальном периоде (табл.9)

Таблица 9

Наследственные болезни аминокислот, которые имеют острую симптоматику в неонатальном периоде

 

№№

Заболевание (дефект энзима)

Основные клинические симптомы в неональном периоде

Основные биохимические изменения

Принципы диетического лечения

1

Недостаточность орнитинтранскарбамилазы (дефект орнитинтранскарбамилазы)

Судороги, угнетение нервной системы, респираторный алкалоз, рвота, респираторные расстройства; могут наблюдаться гепатомегалия, интенционний тремор

Гипераммониемия, оротовая ацидурия

Ограничение белка до 1 г на кг массы тела в сутки

2

 Аргининянтарная ацидурия (дефект аргининсукцинатлиазы)

Респираторные расстройства, судороги, угнетение нервной системы; может наблюдаться гепатомегалия

Высокие уровни аргининянтарной кислоты в спинномозговой жидкости, крови и моче; гипераммониемия

Ограничение белка до 1 г на кг массы тела в сутки

3

Цитрулинемия (дефект аргининсукцинатсинтетазы)

Респираторные расстройства, судороги, угнетение нервной системы; может наблюдаться гепатомегалия, интенционный тремор

Высокие уровни цитрулина в крови и моче: гипераммониемия

Ограничение белка до 1 г на кг массы тела в сутки

4

 Некетотическая (гиперглицинформилтетрагидро-
фолаттрансферазы)

Судороги, угнетение нервной системы, респираторные расстройства; может наблюдаться гепатомегалия

Высокие уровни глицина в крови, моче, спинномозговой жидкости

Ограничение белка в диете или низкое содержание в диете глицина, серина, пролина


Признака отдельных аминоацидопатий в неонатальном периоде также неспецифичные, именно поэтому они составляют значительную часть перинатальних энцефалопатій (по нашим данным -75%, Н.П. Федосеева) (табл. 10, 11, 12, 13).

 

Таблица 10

Частота отдельных симптомов при недостаточности орнитинтранскарбамилази (по М. П. Бочкову, Ю. Е. Вельтищеву)

 

Симптомы

1*

2*

Частота симптомов

угнетение ЦНС

19

22

                                                                      0,86

рвота

 15

22

                                                         0,68

снижение интеллекта

8

13

                                                      0,61

судороги

 12

22

                                                 0,54

дефицит массы тела

8

16

                                              0,50

гипотония мышц

8

16

                                              0,50

гепатомегалия

9

20

                                          0,45

респираторные расстройства

8

22

                                  0,36

атаксия

4

12

                                0,33

гипертония мышц

4

16

                         0,25

тугоухость

2

22

         0,09

парезы, параличи

2

22

         0,09

низкий рост

1

16

       0,06

патология глаз

1

22

      0,04


Примечание:  1* - количество больных, которые имеют данный симптом;
                        2* - количество больных, которые обследованы на данный симптом.

Таблица 11

 Частота отдельных симптомов при аргининемии (по М. П. Бочкову, Ю. Е. Вельтищеву)

 

Симптомы

1*

2*

Частота симптомов

снижение интеллекта

6

6

                                                                            1

рвота

 5

6

                                                             0,83

гипертония мышц

5

6

                                                             0,83

парезы, параличи

 4

6

                                                    0,67

судороги

4

6

                                                    0,67

гепатомегалия

3

6

                                              0,50

угнетение ЦНС

2

6

                                0,33

атаксия

1

6

                   0,17

дефицит массы тела

1

6

                   0,17

низкий рост

1

6

                   0,17


Примечание:  1* - количество больных, которые имеют данный симптом;
                        2* - количество больных, которые обследованы на данный симптом.

 

Таблица 12

 Частота отдельных симптомов при аргиниянтарной ацидурии (по М. П. Бочкову, Ю. Е. Вельтищеву)

 

Симптомы

1*

2*

Частота симптомов

снижение интеллекта

24

25

                                                                          0,96

судороги

 21

28

                                                        0,75

измененные волосы

13

28

                                      0,46

гипотония мышц

 9

23

                                   0,39

атаксия

9

27

                                 0,33

гепатомегалия

9

28

                                 0,32

дефицит массы тела

5

28

                    0,18

поражение сердечно-сосудистой системы

5

28

                    0,18

угнетение ЦНС

4

28

                 0,14

респираторные нарушения

4

28

                 0,14

рвота

4

28

                 0,14

низкий рост

3

28

             0,11

грубая кожа

3

28

             0,11

гипертония мышц

2

23

           0,09

тугоухость

2

28

          0,07

поражение почек

1

28

         0,04

деформации костей

1

28

         0,04

парезы, параличи

1

28

         0,04


Примечание:  1* - количество больных, которые имеют данный симптом;
                        2* - количество больных, которые обследованы на данный симптом.

Таблица 13

Клинические критерии дифференционной диагностики наследственных нарушение обмена аминокислот
 (
по М. П. Бочкову, Ю. Е. Вельтищеву)

 

Заболевания


 Признаки

Некето-
тическая гипер-
гликемия

Карнози-
немия

Фенилке-
тонурия

Гистеди-
немия

Аргини-
немия

Аргинин-
янтарная
ацидурия

Цитрули-
немия

Недоста-
точность
орнитин-
транска-

Гиперли-
зинемия I

Гиперли-
зинемия II

Гомоцис-
тинурия

Наследст-
венная
ксантуре-
нурия

Алкапто-
нурия

Умственная отсталость

++

++

++

++

++

++

++

+

+

+

++

+

Судороги

++

++

+

+

+

++

+

+

+

+

+

+—

Гіпотония мышц

++

++

++

+—

+—

+

Гіпертониія мышц

+

++

+

+

++

+—

+

+

+

Угнетение ЦНС

++

+—

+

+

++

+

+

Рвота

+

++

+

+—

+

+

+

Измененный запах мочи

+

 

  

 

Изменение цвета мочи

 

+

Поражения кожи

++

+—

  

 

+

Недостаточность пигментации

++

+

Дефицит массы тела

+

+

+

+

+

+

+

Низкий рост

+

+

+

+

Гепатомегалия

+

+

—+

+

  

Респираторные расстройства

+

—+

+—

+—

 

Патология глаз

+

++

Измененные волосы

+—

Поражение сердечно-сосудистой системы

—+

+

+

Стоматит, хейлит, глоссит


Условные обозначения:
++ - частота встречаемости признака 1,0-0 ,75;
+ - частота встречаемости признака 0.75-0,50;
+- - частота встречаемости признака 0-50 - 0,25;
-+ - частота встречаемости признака 0-25 - 0,10.

 


Rambler's Top100 Яндекс.Метрика